Головной
ДО №21 "Нефтеюганский"
ЗАЯВЛЕНИЕ – АНКЕТА
от физического лица на кредитование
1. Общие сведения о заёмщике
Фамилия, Имя, Отчество  
Паспорт гражданина РФ
Серия: №: Код подразделения:
Кем выдан:
Когда выдан:
Укажите номер Вашего ИНН:  
СНИЛС
№: дата регистрации:
Пол:  
Дата рождения:  
Место рождения:  
Отношение к воинской службе:
годен отслужил/ имеется военный билет
отсрочка до:
Адрес регистрации по месту жительства:  
Адрес фактического проживания  
Ваши контактные данные:
Тел.:дом.: моб.:
Адрес электронной почты:
Семейное положение:  
2. Сведения о Вашем доходе
Укажите Ваше место работы:  
Получаете ли Вы заработную плату на карту ПАО "Запсибкомбанк"?
Да Нет
Стаж на последнем месте работы:  
Должность:  
Рабочий телефон:  
Ваш доход в месяц, рублей  
Есть ли у Вас кредитная история в ПАО "Запсибкомбанк"?
Да Нет
Укажите размер выплат по действующим кредитам в других банках, рублей  
Количество иждивенцев (неработающих членов семьи, в том числе детей)  
3. Сведения о запрашиваемом кредите
Какой кредит Вас интересует (Цель): Потребительский кредит
Кредитная карта Ипотека Автокредит
Рефинансирование кредитов других банков (кроме ипотеки)
Рефинансирование ипотеки другого банка
Способ получения кредита: наличными денежными средствами
перечислением на счет
Какой размер кредита Вас интересует, рублей:  
На какой срок Вам необходим кредит, лет:  
Какой размер лимита по Кредитной карте Вас интересует, рублей  
Какой вид карты Вы бы хотели оформить? Классическая кредитная карта
Кредитная карта Gold
Потребительская карта Gold
Супер-карта Gold
Кредитная карта Platinum
Супер-карта Platinum
Ориентировочная стоимость планируемой покупки недвижимости, рублей  
Если предполагается внесение первоначального взноса по ипотеке, укажите его размер, рублей  
Вы планируете оформление ипотеки только на себя или с привлечением созаемщиков Только на себя С привлечением созаемщиков
Ориентировочная стоимость планируемой покупки автомобиля, рублей  
Если предполагается внесение первоначального взноса по автокредиту, укажите его размер, рублей  
Вы планируете оформление автокредита только на себя или с привлечением созаемщиков Только на себя С привлечением созаемщиков
4. Дополнительная информация:
Являетесь ли Вы членом совета директоров какой-либо организации? ДА НЕТ
Название организации: ____________________________________________________________________________ ИНН организации: __________________
ТОЛЬКО для кредитов на приобретение транспортного средства:
О положительном решении по кредиту прошу сообщить в автосалон: ______________________________________________________________ (указать какой)
5. Выберите вариант страхования (обязательно при ипотечном кредитовании):
Ипотечное Кредитование Выборочное страхование рисков
(приобретаемое имущество)
_________ / _____________ / подпись Заемщика / расшифровка подписи
или Комплексное страхование
(жизнь + приобретаемое имущество +титул)
_________ / _____________ / подпись Заемщика / расшифровка подписи
Потребительское кредитование
Добровольное страхование жизни и здоровья
_________ / _____________ / подпись Заемщика / расшифровка подписи
Добровольное страхование жизни и здоровья при достижении пенсионного возраста
_________ / _____________ / подпись Заемщика / расшифровка подписи
Добровольное страхование от потери дохода
_________ / _____________ / подпись Заемщика / расшифровка подписи
Автокредитование АВТОКАСКО
_________ / _____________ / подпись Заемщика / расшифровка подписи
Я даю свое согласие ПАО "Запсибкомбанк" на осуществление обработки любыми способами, в том числе автоматизированную и без использования средств автоматизации, своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и иных документах, предоставляемых мной в связи с кредитованием, путем сбора, записи, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), извлечения, использования, передачи (распространения, предоставления доступа), обезличивания, блокирования, удаления, уничтожения персональных данных, включая передачу третьим лицам, действующим на основании заключенного договора с ПАО "Запсибкомбанк", в т.ч. в случае неисполнения и/или ненадлежащего исполнения мной обязанностей по договору кредитования в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». Указанные мной персональные данные предоставляются в целях кредитования, исполнения обязательств по договору кредитования, осуществления действий, направленных на урегулирование вопросов по просроченной задолженности, информирования меня о новых разработанных банковских продуктах и услугах любыми способами, а также взаимодействия по иным вопросам, для чего ПАО "Запсибкомбанк" имеет право осуществлять передачу моих персональных данных третьим лицам, осуществляющим информационную рассылку: почтовую, электронную и SMS-оповещений. Согласие на обработку ПАО "Запсибкомбанк" моих персональных данных действительно в течение 2 (Двух) месяцев со дня подписания мной настоящего заявления, а при заключении мной договора кредитования - в течение 3 (Трех) лет со дня окончания срока действия заключенного со мной договора кредитования. Согласие на обработку ПАО "Запсибкомбанк" моих персональных данных хранится в течение 5 (Пяти) лет со дня окончания срока действия настоящего согласия либо в течение 5 (Пяти) лет со дня окончания срока действия заключенного со мной договора кредитования. Настоящее согласие может быть отозвано мною при предоставлении в ПАО "Запсибкомбанк" заявления в письменной форме в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.
Согласен Не согласен ________________________ /____________________________________/
подпись расшифровка подписи
Я выражаю свое согласие на мое фотографирование.
Согласен Не согласен ________________________ /____________________________________/
подпись расшифровка подписи
Я даю своё согласие на получение ПАО "Запсибкомбанк" кредитной истории по всем моим кредитным договорам от Бюро кредитных историй (согласно Федеральному закону №218-ФЗ от 30.12.2004), а также на получение кредитной истории и персональных данных в составе кредитных отчетов и для расчета скоринговых баллов (право выбора Бюро кредитных историй предоставляется мной ПАО "Запсибкомбанк" по его усмотрению и дополнительного согласования со мной не требует). Согласие предоставляется с момента подписания мною настоящего заявления и действует в целях:
заключения и исполнения договора кредитования проверки благонадежности
иное_____________________________________________________________________
Согласие на получение ПАО "Запсибкомбанк" основной части кредитной истории действительно в течение 2 (Двух) месяцев со дня подписания мной настоящего заявления, а при заключении мной договора кредитования - в течение всего срока действия договора кредитования. Согласие на получение ПАО "Запсибкомбанк" основной части кредитной истории хранится в течение 5 (Пяти) лет со дня окончания срока действия настоящего согласия либо в течение 5 (Пяти) лет со дня окончания срока действия заключенного со мной договора кредитования.
Согласен Не согласен ________________________ /____________________________________/
подпись расшифровка подписи
Да Нет Я выражаю свое согласие на уступку ПАО "Запсибкомбанк" своих прав (требований) по договору потребительского кредита третьим лицам, в том числе не имеющим лицензии на право осуществления банковской деятельности (заполняется по всем видам кредитов, кроме ипотечных кредитов и потребительских кредитов, обеспеченных на момент выдачи залогом недвижимости).
Да Нет Я выражаю свое согласие на заключение договора банковского счета и с тем, что за обслуживание кредитной карты Банк взимает вознаграждение, размер которого определяется в соответствии с Тарифами Банка (заполняется только по кредитным картам).
_________ / _____________ / подпись Заемщика / расшифровка подписи
С информацией об общих условиях предоставления, использования и возврата кредита ознакомлен:
ДА _____________________________ /__________________________________________/
подпись расшифровка подписи
С Тарифами Банка на услуги, оказываемые населению, и с Тарифами Банка по эмиссии и эквайрингу банковских карт ознакомлен:
ДА _____________________________ /__________________________________________/
подпись расшифровка подписи
Я декларирую, что вышеизложенная им информация достоверна и исчерпывающая, согласен немедленно оповещать Банк о каких-либо изменениях в этой связи. Я не возражаю против проверки и перепроверки в любое время Банком или его агентом всех сведений, содержащихся в заявлении (при установлении Банком факта предоставления недостоверных сведений, сокрытия информации о наличии кредитов в других банках или проблем по их возврату, в получении кредита будет отказано, Ваши данные будут внесены в перечень недобросовестных заемщиков ПАО "Запсибкомбанк").
Я уведомлен о том, что если в течение 1 (одного) года общий размер платежей по всем имеющимся у меня на дату обращения в Банк с настоящим заявлением обязательствам по договорам кредитования, договорам займа, включая платежи по предоставляемому кредиту, будет превышать 50 (пятьдесят) процентов от моего годового дохода, у меня существует риск неисполнения обязательств по договору кредитования и применения ко мне штрафных санкций.
Я уведомлен в том, что прием настоящего заявления не является гарантией выдачи кредита. Банк вправе отказать в предоставлении кредита без объяснения причин отказа, а также изменить условия кредитования, указанные в кредитном заявлении. Бланк настоящего заявления, в случае отказа в предоставлении кредита, возврату не подлежит. Я согласен при пользовании кредитом получать уведомления от Банка о наступлении срока исполнения обязательств по кредиту, при этом указанные уведомления могут быть направлены посредством текстовых сообщений на мобильный телефон, в устной форме по телефону, в виде электронного сообщения, почтовым письмом или иными доступными средствами связи.
"___" ____________ 20___г. _____________________________ /__________________________________________/
подпись Заемщика расшифровка подписи
Раздел заполняется только работником Банка:
С условиями кредитования и Тарифами Банка ознакомил, документы принял сотрудник Банка: Подпись: Расшифровка подписи Дата: