ГАЗПРОМБАНК Приложение № 1
к распоряжению
от «___» ____ 2017 г. № ____
«Газпромбанк» (Акционерное общество) (Банк ГПБ (АО)
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА НА ПОЛУЧЕНИЕ КРЕДИТА1

от «____»____________20__г. №_________ ДО/подразделение _____________________________________
 
(фамилия, имя, отчество заемщика)

Параметры запрашиваемого кредита
Раздел заполняется только Заемщиком
Указывается один вариант
Запрашиваемая сумма:
или
Максимальная сумма кредита
*Срок запрашиваемого
(месяцев)
кредита
*Валюта кредита:
рубли доллары США евро
*Форма предоставления кредита:
единовременный
кредитная линия с лимитом выдачи
*Вид платежей: аннуитетные
дифференцированные ________________
*Планируемая дата погашения2: __ ___
*Страхование (указывается в случае осуществления личного страхования)
да, согласен добровольно присоединиться к коллективному договору страхования3. Я ознакомлен с тарифами Банка ГПБ (АО) (далее – Банк) за присоединение к коллективному договору страхования. Я уведомлен о возможности получения кредита без присоединения к коллективному договору страхования _________________ (подпись Заемщика);
да, предоставлю полис страхования от несчастных случаев и болезней страховой компании_______________________. Я уведомлен о возможности получения кредита без предоставления полиса страхования от несчастных случаев и болезней___________________________ (подпись Заемщика);
нет, отказываюсь от присоединения к договору страхования и предоставления полиса страхования от несчастных случаев и болезней.
Кредитный продукт (укажите только один вариант)
*Потребительский кредит
(укажите один вариант)
потребительские цели
рефинансирование потреб. кредита
________________________
*Ипотечный кредит (укажите один вариант)
покупка объекта недвижимости
потребительские цели под залог имеющегося в собственности объекта недвижимости
рефинансирование ипотечного кредита
ипотека плюс
военная ипотека
покупка гаража/машино-места
________________________
*Кредит на приобретение транспортного средства (укажите один вариант)
программа «Стандарт» Спецпрограмма_______________________
_______________________________________________
1 Заявление-анкета заполняется Клиентом (Заемщиком/Созаемщиком/Залогодателем/Поручителем) в автоматизированном, печатном или рукописном виде в части сведений, относящихся к нему, и может быть представлена в свободной форме при предоставлении в соответствии с требованиями Банка обязательной информации/подтверждающих документов (отмечено символом *) и согласия Клиента (Заемщика/Созаемщика/Залогодателя/Поручителя) на обработку персональных данных. При использовании автоматизированного способа заполнения Заявления-анкеты допускается иное расположение информационных блоков. При заполнении Заявления-анкеты автоматизированным способом (с использованием программного обеспечения), разделы формируются с указанием информации соответствующей статусу выбранной программы с отражением обязательной информации (сведения о Клиенте, продукте).
2 Указывается планируемая дата планового платежа (29, 30, 31 число месяца не используется).
3 Коллективный договор страхования – договор страхования заемщиков кредитов от несчастных случаев и болезней. Применяется по программам потребительского кредитования.
2
Информация об участнике сделки
Раздел заполняется отдельно Заемщиком, Созаемщиком (при наличии), каждым Поручителем (при наличии) и
Залогодателем (в случае, если Заемщик не является Залогодателем).
*Заемщик *Созаемщик4 *Поручитель *Залогодатель
Персональные данные*

Фамилия
Имя
Отчество
Менялись ли у Вас Ф.И.О.? нет да, _________________________________________(укажите предыдущие данные)
Причина: заключение/расторжение брака иное____________________
Гражданство Дата рождения Место рождения
Документ, удостоверяющий личность *
Наименование документа__________________
Серия номер дата выдачи код подразделения
       
Кем выдан:
Дополнительные документы
СНИЛС:
 
ИНН: ИНН не имею
 
Данные об образовании*
среднее незаконченное высшее 2 и более высших среднее специальное высшее ученая степень/МВА
Семейное положение
*Семейное положение: *Брачный контракт: *Социальный статус супруги(а):
женат/замужем
холост/не замужем
вдовец/вдова
в разводе
есть
нет
работает не работает
* Количество иждивенцев (в том числе несовершеннолетних детей):
нет есть, количество______ Количество несовершеннолетних детей, проживающих совместно: __________
Контактная информация
*Мобильный телефон
+7(_ _ _ _)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ не имею
*Стационарный телефон по адресу регистрации
+7(_ _ _ _)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ не имею
Дополнительный телефон для связи
+7(_ _ _ _)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
*E-mail______________________________________________
не имею
Адреса
*Адрес регистрации *Адрес фактического проживания
Вид регистрации:
постоянная
временная, укажите срок: до _________
Страна:____________
Индекс:____________
Область./Рег-н/Край____________
Район____________
Город/Поселок____________
Улица____________
Дом__________ Корп./Стр.__________ Кв.__________
Срок проживания по фактическому адресу(в населенном пункте):__лет ____мес.
Совпадает с адресом регистрации:
да нет
Заполняется при несовпадении с адресом регистрации Индекс:____________
Область./Рег-н/Край____________
Район____________
Город/Поселок____________
Улица____________
Дом____________ Корп./Стр.____________ Кв.____________

_______________________________________________
4 Созаемщиком является физическое лицо (супруг(-а) Заемщика), несущее солидарную ответственность в рамках заключенного с Банком кредитного договора.
3
Данные о профессиональной деятельности5 (если работа по совместительству - необходимо раздел о
профессиональной деятельности заполнять по каждому месту работы)
Раздел не заполняется Залогодателем
*Наименование организации
 
ИНН организации №
 
Сайт организации
 
*Адрес организации
 
*Тип организации
коммерческая с участием государства
с участием иностранного капитала
индивидуальный предприниматель
*Количество сотрудников в организации
до 10
50-100
10-50
100-500
более 500
Телефон организации/отдела по работе с персоналом
 
Телефон бухгалтерии/телефон руководителя
 
*Должность
 
*Категория занимаемой должности:
не руководитель руководитель подразделения
руководитель организации
*Как давно существует организация
менее 1 года
от 1 до 3 лет
от 3 до 5 лет
свыше 5лет
*Укажите отраслевую принадлежность организации:
 
* Характер Вашей деятельности:
Административно-хозяйственная служба
Бухгалтерия, финансы, планирование
Реклама и маркетинг
Телекоммуникации
Юридическая служба
Кадровая служба/секретариат
Основная сфера деятельности
Служба безопасности
Технический персонал
____________________ иное
*Трудовой стаж:
Стаж работы в организации __лет __мес.
Стаж работы в этой сфере ___лет ___мес.
Общий стаж работы ___лет ____ мес.
Данные о собственности6
Недвижимость: нет
______________ (указывается вид недвижимости)
Обременения: есть нет
Адрес местонахождения
__________________________________________ Площадь (кв. м) __ Количество комнат ________
Транспортное средство: нет
автомобиль иное______________
Обременения: есть нет
Марка ______________________________
Ежемесячные доходы, рублей
(после уплаты налога):
*Основная заработная плата
 
*Зарплата по совместительству
 
Пенсия
 
Доходы в виде арендной платы
 
*Иные доходы
 
Всего:
 
Ежемесячные расходы, рублей:
*Уплачиваемые алименты
 
*Имеющиеся обязательства (карты, кредиты)
 
Выплаты по исполнительным документам
 
*Другие расходы
 
*Другие расходы
 
*Форма документа, подтверждающего доход
2- НДФЛ Справка свободной формы
выписка по счету ____________(другое)
Дополнительная информация

Подано ли на дату подписания настоящего заявления в отношении Вас/Вами заявление о признании Вас банкротом? да нет
Введена ли в отношении Вас процедура реструктуризации долгов? да нет
Принимались ли судом в течение последних 5 (пяти) лет в отношении Вас постановления о завершении реструктуризации долгов? да нет
Принимались ли судом в течение последних 5(пяти) лет решения о признании Вас банкротом? да нет
Существует ли какое-либо судебное решение, которое Вы не исполнили? да нет
Участвуете ли Вы в настоящее время в судебном процессе? да нет
Были ли Вы когда-либо приговорены судом к какому-либо наказанию? да нет
Предпринимаете ли Вы действия по получению кредитов в других банках? да нет

Если вы ответили «Да» на любой из вышеперечисленных
вопросов, предоставьте дополнительную информацию в письменном виде:
_______________________________________________________
_______________________________________________
5 Для военнослужащих, обратившихся в Банк за кредитом по программе «ВОЕННАЯ ИПОТЕКА», в качестве данных о профессиональной деятельности достаточно указания наименования программы «ВОЕННАЯ ИПОТЕКА» в поле «Наименование организации», заполнение остальных полей раздела необязательно.
6 Раздел не обязателен для заполнения по программе «Военная ипотека».
4
Согласие на обработку персональных данных7
СОГЛАСИЕ
заемщика/созаемщика/поручителя/залогодателя
на обработку персональных данных
Заемщик Созаемщик Поручитель Залогодатель
Я, _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные, адрес),
_____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________,
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», а также в целях проверки и перепроверки сведений, содержащихся в настоящем Заявлении – анкете, и принятия Банком решения о кредитовании, даю своё согласие Банку ГПБ (АО), место нахождения: 117420, г. Москва, ул. Наметкина, дом 16, корпус 1, на:
- проверку и обработку, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ) включая передачу третьим лицам, действующим на основании договоров, заключенных ими с Банком в рамках соглашения о сотрудничестве, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных (далее – обработка персональных данных), указанных в Заявлении-анкете на получение кредита на _______________________________ (указывается наименование программы кредитования), и биометрических персональных данных, полученных в результате фотографирования, с использованием средств автоматизации и/или без использования таких средств, а также иной информации, предоставленной мной, в целях кредитования/принятия Банком решения о предоставлении Заемщику кредита и исполнения обязательств по договору (кредитному, поручительства, залога), формирования данных об обращении за кредитом и кредитной истории, реализации Банком программ кредитования физических лиц;
- на передачу (предоставление, доступ) операторам связи: Билайн (ПАО «ВымпелКом», место нахождения: 127083, г. Москва, ул. Восьмого Марта, д. 10 стр.14), МегаФон (ПАО «МегаФон», место нахождения: 115035, г. Москва, набережная Кадашёвская, д. 30) (далее – Оператор связи) моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество (текущие и предыдущие), дата рождения, паспортные данные, адрес временной или постоянной регистрации, адрес фактического проживания, контактные телефоны, должность, сведения о работодателе (далее – Сведения о клиенте);
- на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение моих персональных данных, полученных Банком от Оператора связи, а именно: сведений обо мне как об абоненте Оператора связи, включая, но не ограничиваясь следующей информацией: абонентский номер, адрес электронной почты, информация об оказанных Оператором связи услугах связи и платежах за эти услуги по заключенным мной с Оператором связи договорам об оказании услуг связи (далее – Сведения об абоненте);
- а также даю свое согласие Оператору связи на обработку (сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение), в том числе автоматизированную, неавтоматизированную и смешанную, моих персональных данных – Сведений об абоненте, имеющихся в распоряжении Оператора связи, и/или Сведений о клиенте, предоставленных Оператору связи с моего согласия Банком, для передачи результата обработки указанной информации Банку.
Я подтверждаю, что мне разъяснено значение всех перечисленных в настоящем согласии терминов и их соответствие Федеральному закону от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». Согласие предоставляется с даты подписания настоящего согласия, действительно в течение срока действия заключенного кредитного договора и в течение пяти лет после исполнения договорных обязательств, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации. По истечении указанного срока действие согласия считается продленным на каждые пять лет при отсутствии предоставленного в Банк заявления клиента об отзыве согласия на обработку персональных данных, составленного в простой письменной форме.
Я уведомлен(-на), что согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в соответствии с ч. 2 ст. 9 Федерального закона «О персональных данных». В случае отзыва согласия на обработку персональных данных Банк вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в п. 2-11 ч. 1 ст. 6, ч. 2 ст. 10, ч.2 ст.11 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», прочие персональные данные уничтожаются или обезличиваются (на решение Банка) в течение 30 дней с момента получения отзыва согласия на обработку персональных данных.
Подпись: √_________________
Дата заполнения
               

Отметки Банка
Согласие принято.
__________________________________ «___» _________________ 20__г.
(подпись, фамилия, инициалы работника Банка)

_______________________________________________
7 Согласие на обработку персональных данных является обязательным приложением к Заявлению – анкете.
8 Согласие может быть отозвано в соответствии с законодательством Российской Федерации при предоставлении в Банк заявления в простой письменной форме.
5
Подтверждение сведений и условий Банка ГПБ (АО)

Заявляю, что указанная в настоящем Заявлении-анкете информация является достоверной и может быть мной подтверждена в случае необходимости документально. С условиями выдачи кредита ознакомлен (а) и обязуюсь выполнять.
Подпись: √_________________
Не заполняется Залогодателем
Даю согласие на использование «Газпромбанк» (Акционерное общество) информации о размере среднемесячной заработной платы, поступающей на банковский счет, открытый в Банке ГПБ (АО), для расчета максимально возможной суммы кредита:
Да Нет Подпись: √_________________
В соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 № 218-ФЗ «О кредитных историях» даю согласие Банку ГПБ (АО) на получение информации, характеризующей мою кредитную историю, из бюро кредитных историй:
Да Нет Подпись: √_________________

Даю согласие Банку ГПБ (АО) на получение от Банка рекламной информации (продукции) об услугах и продуктах путем направления мне соответствующих сообщений, в том числе с использованием средств связи:

Да Нет Подпись: √_________________

Раздел для Заемщика / Созаемщика
Даю согласие Банку ГПБ (АО) на получение от Банка SMS/ e-mail -сообщения на мой номер мобильного телефона или адрес электронной почты -, указанный (ые) в разделе «Контактная информация» настоящего Заявления-анкеты, с информацией о поступлении Заявления-анкеты, о принятом Банком решении по Заявлению-анкете, о нарушении условий кредитного договора, в том числе о целевом использовании кредитных средств. Согласен(-на) с тем, что Банк не несет ответственности за ущерб, убытки, расходы, а также иные негативные последствия, которые могут возникнуть в случае, если информация в SMS-сообщении, e-mail-сообщении, направленная Заемщику Банком по реквизитам, указанным Заемщиком в настоящем Заявлении – анкете (номер мобильного телефона/адрес электронной почты), станет известна третьим лицам:

Заемщик/Созаемщик: Да Нет Подпись: √____________________
В соответствии с Федеральным законом от 21.12.2013 № 353-ФЗ «О потребительском кредите (займе)» даю согласие Банку ГПБ (АО) осуществлять уступку прав (требований) по договору потребительского кредита (займа) третьим лицам9:

Заемщик/Созаемщик: Да Нет Подпись: √____________________
Кодовое слово (любое слово, число или комбинация букв, цифр не менее 4 знаков)10
 

Я проинформирован, что если в течение одного года общий размер платежей по всем имеющимся у Заемщика на дату обращения к Кредитору о предоставлении потребительского кредита обязательствам по кредитным договорам, включая платежи по предоставляемому потребительскому кредиту, будет превышать пятьдесят процентов годового дохода Заемщика, для Заемщика существует риск неисполнения им обязательств по договору потребительского кредита и применения к нему штрафных санкций9.
Заемщик/Созаемщик Подпись:√__________________
Раздел заполняется в случае приема Заявления - анкеты не на территории подразделения Банка ГПБ (АО)
Согласен(-на) с тем, что настоящее Заявление – анкета и сканированные копии, снятые с документов, предоставляемых мной в целях принятия Банком решения о возможности предоставления кредита, будут передаваться в Банк с использованием сети Интернет:
Заемщик/Созаемщик: Подпись:√__________________

Дата заполнения Заявления-анкеты
Количество листов в Заявлении-анкете ______ 11.
_______________________________________________
9 Указанный пункт не применяется по программам ипотечного кредитования физических лиц.
10 Кодовое слово используется для идентификации Клиента (Заемщика) при обращении по телефону с целью получения информации по кредитному договору. При наличии по кредиту Созаемщика, кодовое слово является единым.
11 Указывается количество листов в Заявлении-анкете, включая заполненные листы Поручителя(-ей)/Созаемщика/Залогодателя, листы с информацией о приобретаемом транспортном средстве/объекте недвижимости, описи принятых документов.